- 【浙江新聞】數(shù)字賦能管好“兩慢病” 長(zhǎng)興高血壓糖尿病患者“健康畫(huà)像”拿下全國(guó)一等獎(jiǎng)
- 2021-08-11 11:10:36 來(lái)源：長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院（浙醫(yī)二院長(zhǎng)興院區(qū)） 瀏覽：7356次
在7月9日舉行的中國(guó)衛(wèi)生信息技術(shù)交流大會(huì)上，一位參會(huì)者在路演環(huán)節(jié)分享的案例吸引了在場(chǎng)的國(guó)家級(jí)醫(yī)療健康信息化權(quán)威專家的興趣：
我們有一位糖尿病人，血糖居高不下，怎么辦呢？他先去了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)病人的“健康畫(huà)像”選擇進(jìn)行向上轉(zhuǎn)診，由縣級(jí)�？漆t(yī)生根據(jù)他的健康狀況進(jìn)行藥物調(diào)整。一段時(shí)間后，病人的健康指數(shù)也回升了，健康畫(huà)像的顏色也從紅色變成了黃色，這個(gè)時(shí)候說(shuō)明血糖控制住了，他又回到村里由家庭醫(yī)生進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管。這是我們構(gòu)建的一個(gè)慢病管理生態(tài)閉環(huán)，在這個(gè)過(guò)程中，病人不用跑，全程都是信息“跑路”。
這個(gè)案例正是來(lái)自長(zhǎng)興。當(dāng)天，經(jīng)專家評(píng)審，長(zhǎng)興縣基于AI、大數(shù)據(jù)的慢病健康畫(huà)像網(wǎng)格化管理應(yīng)用案例獲評(píng)全國(guó)數(shù)字醫(yī)療健康創(chuàng)新服務(wù)“一等獎(jiǎng)”。
是什么讓大家對(duì)其青睞有加？作為國(guó)民健康的“頭號(hào)殺手”，慢病管理儼然是個(gè)世界性難題。它具有患病率高、“一人多病”、慢形成卻急性發(fā)作或致死、病程長(zhǎng)、難根治等特點(diǎn)。在現(xiàn)實(shí)生活中，很多慢病病人對(duì)于病情的關(guān)注度并不高。另一方面，慢性病可防可控，因此慢病管理“慢”不得。
“‘健康畫(huà)像’并不是一幅畫(huà)，而是患者的一個(gè)‘健康數(shù)據(jù)庫(kù)’。它能對(duì)患者目前的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，也能檢測(cè)出未來(lái)可能會(huì)增加的疾病風(fēng)險(xiǎn)�！遍L(zhǎng)興縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)敖新華介紹，在我省大力推進(jìn)數(shù)字化改革“一號(hào)工程”的進(jìn)程中，長(zhǎng)興作為全省醫(yī)共體數(shù)字化創(chuàng)新試點(diǎn)縣（市、區(qū)）之一，在加強(qiáng)高血壓糖尿病全周期健康管理推進(jìn)分級(jí)診療改革中積極探索，以“健康畫(huà)像”為突破口，逐步健全醫(yī)防融合的分級(jí)診療體系，走出了一條“兩慢病”人群健康管理新路子并成效明顯。
“健康畫(huà)像”如何形成？百姓獲得感怎樣？近日，記者來(lái)到長(zhǎng)興縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地探尋。
破題——
“三師”組團(tuán)慢病要治更要管
6月5日，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院慢病聯(lián)合管理中心副主任醫(yī)師劉建峰像往常一樣，來(lái)到林城鎮(zhèn)向陽(yáng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站坐診。這回，68歲的村民老郭不是來(lái)看病，而是送來(lái)了一面錦旗。
劉建峰和家庭醫(yī)生一起上門為老郭進(jìn)行�？圃u(píng)估和健康宣教。
“劉醫(yī)生，你不到我們村，我可能這輩子都站不起來(lái)了！”老郭患有高血壓、糖尿病以及腦血管病后遺癥等，一直無(wú)法起身行走。劉建峰帶著向陽(yáng)村家庭醫(yī)生一起上門問(wèn)診，結(jié)合老郭的“健康畫(huà)像”，隨后進(jìn)行了�？圃u(píng)估、藥物調(diào)整以及有針對(duì)性的健康宣教，老人病情顯著好轉(zhuǎn)，慢慢地就能獨(dú)立行走了。
縣級(jí)�？漆t(yī)生的到來(lái)，不僅改變了老郭的生活，也改變著向陽(yáng)村民的健康意識(shí)。當(dāng)天，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站里已擠滿了村民，其中很大一部分是患有高血壓、糖尿病、慢阻肺等各類慢病患者。“以前村民生病不愿意看醫(yī)生，小病拖、大病扛，實(shí)在扛不住了才會(huì)去縣城找專家，現(xiàn)在村民們對(duì)自己的健康都很上心！”村醫(yī)于衛(wèi)國(guó)笑著說(shuō)，相比以前，現(xiàn)在明顯忙了不少，接診、宣教、上門隨訪，每天的行程安排得滿滿當(dāng)當(dāng)。
從健康到疾病，是一個(gè)量變到質(zhì)變的過(guò)程，慢性病更有可能長(zhǎng)達(dá)幾十年�！奥∪芷诮】倒芾淼碾y點(diǎn)在于數(shù)據(jù)的打通，基礎(chǔ)是通過(guò)醫(yī)防融合把慢病管起來(lái)。”長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)防融合團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)章笑安清楚記得，早在三年前，有20多年神經(jīng)內(nèi)科診療工作經(jīng)驗(yàn)的長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任、卒中中心主任黃華棟就曾提出：以一個(gè)村為試點(diǎn)，通過(guò)基線調(diào)查把高血壓、糖尿病的高危人群篩查出來(lái)，提前進(jìn)行健康管理，從而有效預(yù)防疾病的發(fā)生。
這一建議也得到了醫(yī)院其他相關(guān)科室醫(yī)生的響應(yīng)：“與其病人發(fā)病了再介入治療，還不如先找到風(fēng)險(xiǎn)因素，通過(guò)改善生活方式提前干預(yù)或預(yù)防。”
據(jù)長(zhǎng)興縣疾控部門統(tǒng)計(jì)，該縣67.5萬(wàn)常住人口中，慢病發(fā)病人數(shù)約20萬(wàn)，占比超過(guò)20％，其中高血壓、糖尿病患者人數(shù)約15萬(wàn)。面對(duì)面廣量大的慢病患者，大家有了共識(shí)：慢病要治更要管！
長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院慢病聯(lián)合管理中心健康宣教門診護(hù)士正在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康宣教。
然而當(dāng)時(shí)的現(xiàn)實(shí)情況是，高血壓等慢病的臨床治療與患者健康管理長(zhǎng)期以來(lái)一直是分離的兩條線——治療用藥屬于醫(yī)療范疇，早期干預(yù)、健康指導(dǎo)、跟蹤隨訪等則被納入公共衛(wèi)生范疇�！芭R床公衛(wèi)缺少整合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院各自為戰(zhàn)，慢病管理鏈條脫節(jié)�！闭滦Π步忉屨f(shuō)。
醫(yī)共體這條“紐帶”讓一直“著不了地”的慢病管理設(shè)想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。2019年3月，長(zhǎng)興縣兩大醫(yī)共體集團(tuán)成立，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了利益責(zé)任共同體，人、財(cái)、物得以統(tǒng)一調(diào)配。
也就是從那時(shí)起，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)在其下轄的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）探索建立醫(yī)防融合慢病管理示范村，各村組建慢病共管團(tuán)隊(duì)，成員是一名縣級(jí)醫(yī)院的慢病�？漆t(yī)生、一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生，以及由退休教師、婦女主任等擔(dān)任的健康服務(wù)志愿者。作為縣級(jí)�？漆t(yī)生，劉建峰每?jī)芍芫蛠?lái)到向陽(yáng)村坐診。
縣級(jí)專科醫(yī)生和家庭醫(yī)生一起參與居民健康管理。
“近期血壓控制得不理想啊，跟我說(shuō)說(shuō)這段時(shí)間每天吃點(diǎn)什么。”得知村民朱大伯夏季常吃腌魚(yú)腌肉，劉建峰皺起了眉頭：“腌制食物里鹽很多，會(huì)引起血壓升高，也不利于血管的健康。如果血脂和血壓同時(shí)升高，腦梗的風(fēng)險(xiǎn)就大了。飲食要清淡�！眲⒔ǚ宓脑捵屩齑蟛畬�(duì)自己的病情上了心。
為了讓從事慢病服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)志愿者更加專業(yè)，長(zhǎng)興還建立了慢病教育學(xué)院，開(kāi)展同質(zhì)化培訓(xùn)，提升基層服務(wù)能力。
隨著“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”的分級(jí)診療體系進(jìn)一步完善，大幅提升了當(dāng)?shù)貙?duì)于“兩慢”病人的動(dòng)態(tài)追蹤效率，其中精準(zhǔn)隨訪率提升33%，患者依從性提升47%。
創(chuàng)新——
“健康畫(huà)像”精準(zhǔn)分級(jí)
和向陽(yáng)村一樣，縣里的慢病�？漆t(yī)生來(lái)到家門口，原本少有人問(wèn)津的村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，迎來(lái)了滿心期待的老百姓。但人多、面廣、數(shù)據(jù)龐大，單純靠“傳統(tǒng)人工”已無(wú)法滿足慢病管理的現(xiàn)實(shí)需求。
向數(shù)字化要效率，長(zhǎng)興的破題方向很明確�？h人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)首批對(duì)16個(gè)村的兩慢病居民進(jìn)行“健康畫(huà)像”，通過(guò)大數(shù)據(jù)計(jì)算來(lái)評(píng)估患者健康狀況。
“金醫(yī)生，我這兩天不知道怎么回事，老是覺(jué)得口干，還出冷汗�！遍L(zhǎng)興縣林城鎮(zhèn)北湯村村民王蘇美來(lái)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，找到社區(qū)醫(yī)生金偉紅。
簡(jiǎn)單問(wèn)診后，金偉紅打開(kāi)了“社區(qū)醫(yī)生工作平臺(tái)”，輸入患者名字后，電腦屏幕上跳出來(lái)的“長(zhǎng)興健康畫(huà)像”頁(yè)面顯示，王蘇美的健康指數(shù)僅為308分，患有高血壓、糖尿病等多種疾病，屬于紅色危極重癥人群。系統(tǒng)還提示該患者有脂肪肝、慢性腎病等疾病風(fēng)險(xiǎn)。
林城鎮(zhèn)北湯村家庭醫(yī)生通過(guò)手機(jī)釘釘系統(tǒng)，向慢病管理“智囊團(tuán)”成員、長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任朱玉華發(fā)起了點(diǎn)對(duì)點(diǎn)遠(yuǎn)程會(huì)診。
隨即，他通過(guò)手機(jī)釘釘系統(tǒng)，向北湯村慢病共管團(tuán)隊(duì)成員、長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任朱玉華發(fā)起了點(diǎn)對(duì)點(diǎn)遠(yuǎn)程會(huì)診。不到10分鐘，會(huì)診意見(jiàn)就回過(guò)來(lái)了：我剛剛在線查閱了王阿姨的歷史診療信息，病人之前有貧血病史，出現(xiàn)乏力癥狀考慮可能和貧血有關(guān)，接下去重點(diǎn)監(jiān)測(cè)下生命體征，有條件的話再查下血常規(guī)和電解質(zhì)。在金偉紅的幫助下，王蘇美也成了長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院慢病多學(xué)科聯(lián)合門診醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象，在線預(yù)約了第二天的號(hào)，便于采取干預(yù)措施。
“以前忙得腳不沾地，但還是照應(yīng)不全，現(xiàn)在所有人的健康狀況我都能實(shí)時(shí)掌握�！苯饌ゼt感慨道。在系統(tǒng)里，記者看到，北湯村衛(wèi)生服務(wù)站目前在管理的“兩慢病”人群中，極高危（紅色）管理8人、高危（橙色）管理44人、中危（黃色）管理21人、低危（藍(lán)色）管理280人。據(jù)介紹，整個(gè)畫(huà)像共兩項(xiàng)指數(shù)，一個(gè)是健康指數(shù)，另一個(gè)是風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，總分均為1000分。
“健康指數(shù)越高說(shuō)明健康狀況越好，越低說(shuō)明健康狀況越差；風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)則相反。兩個(gè)指數(shù)雙重保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)患者的精準(zhǔn)高效分級(jí)分類。”長(zhǎng)興縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)敖新華介紹，“健康畫(huà)像”實(shí)行四級(jí)四色分類管理，利用人工智能的健康指數(shù)、根據(jù)國(guó)家“兩慢病”診療指南開(kāi)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，經(jīng)縣級(jí)專家及家庭醫(yī)生評(píng)估，將轄區(qū)“兩慢病”人群分為極高危（紅色）、高危（橙色）、中危（黃色）、低危（藍(lán)色）進(jìn)行精準(zhǔn)分級(jí)分類管理。極高危人群由縣人民醫(yī)院慢病聯(lián)合管理中心指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生管理，高危人群由縣級(jí)專科醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院全科醫(yī)生指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生管理，中危人群由縣級(jí)駐村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院全科醫(yī)生指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生管理，低危人群由鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院全科醫(yī)生指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生管理。
縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)生走村入戶做基礎(chǔ)數(shù)據(jù)調(diào)查。
為了檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的科學(xué)性和精準(zhǔn)性，去年，依托慢病管理閉環(huán)圈的構(gòu)建，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)生走村入戶做基礎(chǔ)數(shù)據(jù)調(diào)查，共采集了56.21萬(wàn)人的健康檔案。哪些是對(duì)健康畫(huà)像有用的數(shù)據(jù)？計(jì)算出來(lái)的指數(shù)和本人情況是否符合？健康指數(shù)能否反應(yīng)臨床情況？在反復(fù)論證、反復(fù)修改后終于成功建模。
“健康畫(huà)像”效果如何？最有發(fā)言權(quán)還是老百姓。雖說(shuō)健康狀況糟糕，但看到清晰的“健康畫(huà)像”，王蘇美反倒踏實(shí)了很多：“有了健康畫(huà)像，健康處方隨時(shí)隨地帶在身上，不論到縣里還是社區(qū)看病，醫(yī)生點(diǎn)開(kāi)診療平臺(tái)就能看到我的詳細(xì)病情，關(guān)鍵是還有一個(gè)專業(yè)的慢病醫(yī)防團(tuán)隊(duì)隨時(shí)給我健康指導(dǎo)。還省了檢查費(fèi)用，省錢又便捷�！痹谏鐓^(qū)直接付好錢后，王蘇美拿著預(yù)約單高興地說(shuō)道。
從以治療為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，根本的落腳點(diǎn)，是讓老百姓少生病、不生病。隨著“健康畫(huà)像”的打造，老百姓主動(dòng)參與健康管理的意愿越來(lái)越強(qiáng)烈。
慢病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用健康小屋設(shè)備進(jìn)行基礎(chǔ)健康評(píng)估。
近三個(gè)月體重減了3公斤，龍山街道新湖社區(qū)居民顧建良很開(kāi)心，“體重輕了，血壓、血糖也明顯控制得好了。”對(duì)照著自己手機(jī)上的“健康畫(huà)像”，顧建良每周都去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站“報(bào)到”，哪些該吃哪些不該吃、哪些能做哪些不能做都清清楚楚。他還隔三差五就將小區(qū)里的慢性病患者召集起來(lái)，一起探討如何合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)等等。
據(jù)長(zhǎng)興疾控部門最新統(tǒng)計(jì)，截至6月底，長(zhǎng)興縣高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到72.85%和73.38%，出血性腦卒中發(fā)病率較上年下降6.97%，重大慢性病過(guò)早死亡率較上年下降5.53%。
深化——
從個(gè)體到群體 打好慢病管理持久戰(zhàn)
在給“兩慢病”居民個(gè)人健康成功畫(huà)像的基礎(chǔ)上，近期，長(zhǎng)興縣又開(kāi)始了分片區(qū)“兩慢病”“健康畫(huà)像”的探索。
“核心是從個(gè)體到群體，打造‘全縣慢病地圖’，以實(shí)現(xiàn)全局管控并實(shí)現(xiàn)管理效能�！遍L(zhǎng)興縣衛(wèi)健局信息中心主任葉月介紹，目前實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)已細(xì)化到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)，未來(lái)將細(xì)化到村級(jí)。
記者進(jìn)入“長(zhǎng)興縣智能健康畫(huà)像管理平臺(tái)”看到，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）范圍內(nèi)的健康指數(shù)分布情況、患病占比排名、疾病預(yù)測(cè)結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)因子特征、生活習(xí)慣情況分布等都以圖表形式呈現(xiàn)。葉月舉例，“近期我們?cè)趯?duì)區(qū)域畫(huà)像的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中，發(fā)現(xiàn)有一個(gè)街道，60周歲以上的女性不運(yùn)動(dòng)比例、肌酐異常比例和膽固醇異常比例特別高。再看這個(gè)街道的其他數(shù)據(jù)，存在女性60周歲以上健康指數(shù)偏低、風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)相對(duì)較高的情況。再根據(jù)去年基線調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù)，由此我們分析，60周歲以上女性不運(yùn)動(dòng)、吃隔夜菜等是這個(gè)轄區(qū)內(nèi)影響居民健康的一個(gè)可能因素之一。”
葉月說(shuō)，根據(jù)這一情況，眼下，他們已通過(guò)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)生和健康志愿者往這一薄弱點(diǎn)重點(diǎn)發(fā)力，比如健康宣教以倡導(dǎo)轄區(qū)居民加強(qiáng)體育鍛煉、不吃隔夜菜等達(dá)到增強(qiáng)身體素質(zhì)為主�！白罱K的目的還是通過(guò)監(jiān)測(cè)分析，找出某個(gè)區(qū)域內(nèi)影響居民健康的某個(gè)因素，然后有針對(duì)性地進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，對(duì)基層‘兩慢病’管理也是一個(gè)查漏補(bǔ)缺�！�
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生正在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行日常健康宣教。
在“健康畫(huà)像”往深里探索的同時(shí)，長(zhǎng)興著眼于頂層設(shè)計(jì)。就在這個(gè)月初，《關(guān)于進(jìn)一步做好“兩慢病”全周期健康管理推進(jìn)分級(jí)診療改革實(shí)施方案》正式出臺(tái)，在總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，明確了全年目標(biāo)以及各個(gè)單位的任務(wù)清單和實(shí)施路徑。
“這是在總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)相關(guān)科室以及縣疾控中心、醫(yī)共體集團(tuán)成員單位相關(guān)人員十多次討論完善形成的，是自我總結(jié)，也是自我檢驗(yàn)�！卑叫氯A說(shuō)。
改革創(chuàng)新只有起點(diǎn)，沒(méi)有終點(diǎn)。慢病管理作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，任重而道遠(yuǎn)。根據(jù)前期探索中碰到的具體問(wèn)題，眼下他們?nèi)栽谶M(jìn)一步完善，比如醫(yī)共體集團(tuán)年度績(jī)效如何考核、縣級(jí)�？漆t(yī)生參與慢病防治如何進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)、各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病管理基本技能如何實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化等等。
“我們希望通過(guò)進(jìn)一步細(xì)化‘大數(shù)據(jù)+慢病管理’工作標(biāo)準(zhǔn)，著力形成長(zhǎng)興標(biāo)準(zhǔn)，讓更多的地區(qū)共享改革的紅利�！卑叫氯A說(shuō)。
（本文涉及的患者都系化名）
